Author: Перваков
Last saved by: Лаптева Яна Валерьевна

Документ обязателен к применению 
в соответствии с абз. 12 ч. 2 ст. 212 ТК РФ,
п. 7 – 8 Приложения №3 
к Приказу Минздравсоцразвития 
России от 12.04.2011 N 302н 

Составляется работодателем 

Примерная форма

Направление
на медицинский осмотр

г. __________                                                                                        «__» ________ ____ г.

_______________________________________________________________________
(указать наименование работодателя)

направляет для проведения________  (указать вид медицинского осмотра)  медицинского
осмотра в________ (указать наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения и код по ОГРН):

1. Указать Ф.И.О. сотрудника или лица, поступающего на работу.
2. Указать дату рождения сотрудника или лица, поступающего на работу.
3. Указать наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором будет занят сотрудник или лицо, поступающее на работу.
4. Указать наименование должности (профессии) или вида работы.
5. Указать вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам.

_____________________________________       _____________/_____________/
  (должность представителя работодателя)            (подпись)         (Ф.И.О.)

    М.П.